Código de Seguros de Salud: disposiciones generales y definiciones

El Capítulo 2 es la puerta de entrada al Código. Antes de regular planes, querellas o revisiones externas, la ley dice cómo se llama, para qué existe y qué significan sus palabras.

Título (Artículo 2.010)

La ley se cita como Código de Seguros de Salud de Puerto Rico. No la confundas con el Código de Seguros de Puerto Rico (la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957), que es la ley general de seguros y sigue aplicando de forma supletoria.

Declaración de política pública (Artículo 2.020)

El Gobierno de Puerto Rico adopta como política pública:

• Garantizar una regulación más efectiva de la industria de seguros de salud, incluidas las entidades que ofrecen planes médicos grupales e individuales.
• Cumplir las normas de la Reforma de Salud Federal: el Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) y el Health Care and Education Reconciliation Act.
• Recoger y uniformar en un solo cuerpo legal las normas aplicables a una industria que ha crecido sin precedentes.

El fin primordial es que todos los puertorriqueños tengan acceso a más y mejores servicios de salud y que la industria crezca y se desarrolle.

La salud sobre el ánimo de lucro

El Estado Libre Asociado reconoce que la salud es un asunto de naturaleza ética, de justicia social y de derechos humanos, por encima del ánimo de lucro. De ahí sale la regla de interpretación que el examen adora: si hay que interpretar una disposición, o si el Código choca con cualquier otra legislación, prevalece la interpretación más favorable para el paciente. Nota que la regla favorece al paciente, no al asegurador, no al proveedor y no al Gobierno.

Alcance de las definiciones (Artículo 2.030, párrafo inicial)

Las definiciones del Artículo 2.030 aplican a todo el Código, excepto en los capítulos donde se provea una definición más específica. Por eso verás que el capítulo de PYMES o el de revisión externa repiten algunos términos con matices propios; cuando eso ocurre, manda la definición del capítulo. Como productor, el vocabulario de este artículo es el que usarás para leer cualquier póliza, certificado o carta del Comisionado.

Estas primeras definiciones son las que más pesan en el examen porque fijan quién recibe cobertura y qué cuenta como emergencia.

• Beneficios cubiertos o beneficios: los servicios de cuidado de la salud a los que la persona cubierta o asegurado tiene derecho conforme a un plan médico.
• Código de Seguros de Puerto Rico: la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada.
• Comisionado: el Comisionado de Seguros de Puerto Rico.
• Condición médica de emergencia: condición con síntomas agudos de suficiente severidad, incluido dolor severo, ante la cual una persona lega, razonablemente prudente, con conocimiento promedio de salud y medicina, esperaría que sin atención médica inmediata la salud se coloque en serio peligro o resulte una seria disfunción de cualquier miembro u órgano. En una embarazada con contracciones, también lo es cuando no hay tiempo suficiente para trasladarla a otra instalación antes del parto o el traslado amenaza su salud o la de la criatura por nacer. Fíjate: el estándar es el de la persona común prudente, no el diagnóstico final del médico.
• Criterios de revisión clínica: los procedimientos escritos de cernimiento, resúmenes de decisiones, protocolos clínicos y guías de práctica que usa el asegurador para determinar la necesidad médica y la idoneidad de un servicio. Son la herramienta del asegurador, distinta del juicio del médico tratante.
• Cuidado médico: (1) el diagnóstico, alivio, tratamiento o prevención de enfermedades, y (2) el transporte esencial para recibir ese cuidado, cuando se hace principalmente con ese propósito.

Dependientes (inciso G)

Dependiente es cualquier persona que es o pudiese ser elegible a un plan médico por su relación con el asegurado principal, según las condiciones del plan. Pueden considerarse dependientes:

1. El cónyuge.
2. El hijo biológico, adoptivo o colocado para adopción menor de 26 años.
3. El hijo biológico, adoptivo o colocado para adopción que, sin importar la edad, no pueda sostenerse por incapacidad mental o física existente antes de cumplir 26 años, conforme a la PPACA y sus reglamentos.
4. Los hijastros.
5. Los hijos de crianza que han vivido desde su infancia bajo el mismo techo en relación de padre, madre e hijo y dependen totalmente de la familia para su alimento (Artículo 16.330 del Código de Seguros de Puerto Rico).
6. El menor no emancipado cuya custodia haya sido adjudicada al asegurado principal.
7. La persona de cualquier edad judicialmente declarada incapaz cuya tutela se adjudicó al asegurado principal.
8. El familiar del asegurado o de su cónyuge que viva permanentemente bajo el mismo techo y dependa sustancialmente de él: puede clasificarse como dependiente opcional o colateral.
9. El padre y la madre del asegurado principal o de su cónyuge, aunque no vivan bajo el mismo techo: también como dependientes opcionales o colaterales.

Trampa de examen: los padres y suegros no necesitan vivir en el hogar; los demás familiares colaterales sí. Y el hijo con incapacidad sigue siendo dependiente a los 30, 40 o 50 años si la incapacidad empezó antes de los 26.

Instalación de cuidado de salud (inciso H)

Institución con licencia para proveer servicios de cuidado de la salud o lugar donde se provee cuidado médico: hospitales y otros centros con pacientes recluidos, centros de cirugía o tratamiento ambulatorio, centros de enfermería especializada, centros residenciales de tratamiento, laboratorios, radiología e imágenes, y lugares de rehabilitación y otros tipos de terapia.

Necesidad médica (inciso I)

Es todo lo que un médico licenciado, prudente y razonable entienda medicamente necesario para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, padecimiento, dolencia o sus síntomas, siempre que cumpla cinco criterios:

1. Sea conforme con las normas generalmente aceptadas de la práctica médica, a la luz de los medios modernos de comunicación y enseñanza.
2. Sea clínicamente apropiado en tipo, frecuencia, grado, lugar y duración.
3. No se determine meramente por la conveniencia del paciente o del médico, ni por el beneficio económico de la aseguradora, la organización de servicios de salud, otro proveedor de planes o del propio tratamiento o proveedor.
4. Esté dentro del ámbito de la práctica o especialidad del profesional licenciado que la determinó.
5. Esté basada en evidencia clínica que la sostenga y esté debidamente documentada por el facultativo que trató al paciente.

Esta definición es la que sostiene el Artículo 2.090 (no se puede negar una hospitalización medicamente necesaria) y todo el capítulo de revisión de utilización. El costo para el asegurador no es uno de los cinco criterios.

Entidades (incisos J a N)

• NAIC: la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros.
• Organización de servicios de salud: entidad que por contrato se compromete a proveer o tramitar servicios de salud a sus suscriptores a base del prepago, salvo lo que el suscriptor deba pagar por copago, coaseguro o deducible. Se regula en su propio capítulo.
• Organización de seguros de salud o asegurador: entidad sujeta a las leyes de seguros de Puerto Rico o a la jurisdicción del Comisionado que contrata o se ofrece a contratar para proveer, suministrar, tramitar o pagar servicios de salud o reembolsarlos. Incluye las corporaciones con o sin fines de lucro de servicios hospitalarios y de salud, las organizaciones de servicios de salud y cualquier entidad que provea planes de salud. Las entidades excluidas por el Artículo 1.070 del Código de Seguros de Puerto Rico no se consideran aseguradores para fines de este Código.
• Persona cubierta o asegurado: el tenedor de una póliza o certificado, el suscriptor u otra persona que participe de los beneficios de un plan médico. Incluye a los dependientes, no solo a quien paga.
• Persona: persona natural o jurídica, incluidas corporaciones, sociedades, asociaciones, sociedades conjuntas y comanditarias, fideicomisos y organizaciones no incorporadas.

Tipos de plan (incisos O a Q)

• Plan de cuidado coordinado: plan médico que provee incentivos económicos o de otro tipo para que el asegurado use los proveedores participantes del asegurador, o proveedores administrados, contratados o empleados por éste.
• Plan abierto: plan de cuidado coordinado que provee incentivos (incluidos los económicos) para usar proveedores participantes, pero permite salir de la red.
• Plan cerrado: plan de cuidado coordinado que requiere usar sólo proveedores participantes.

Regla nemotécnica: abierto = incentivo; cerrado = obligación.

Plan de indemnización médica y plan médico (incisos R y S)

• Plan de indemnización médica: plan médico que no es de cuidado coordinado. No hay red con incentivos ni obligación de usarla.
• Plan médico: contrato de seguro, póliza, certificado o contrato de suscripción con una organización de seguros de salud, una organización de servicios de salud o cualquier otro asegurador, provisto a cambio del pago de una prima o sobre una base prepagada, por el cual la entidad se obliga a proveer o pagar servicios médicos, de hospital, gastos médicos mayores, servicios dentales, de salud mental o incidentales a éstos.

Profesionales y proveedores (incisos T a W)

• Profesional de la salud: médico u otro profesional del campo de la salud con licencia, acreditado o certificado por las entidades correspondientes.
• Proveedor de cuidado de salud o proveedor: un profesional de la salud o una instalación debidamente autorizado a prestar servicios.
• Proveedor de cuidado primario: el proveedor participante seleccionado por la persona cubierta o, en su defecto, designado por el asegurador, que tiene a su cargo la supervisión, coordinación y suministro del cuidado inicial o de seguimiento.
• Proveedor participante: el proveedor que, por contrato con el asegurador o con su contratista o subcontratista, acordó brindar servicios a los asegurados con la expectativa de recibir pago del asegurador, directa o indirectamente, aparte del coaseguro, el copago o el deducible. Lo que define al participante es el contrato y la fuente del pago, no la licencia.

Representante personal (inciso X)

Puede actuar por la persona cubierta para los fines del Código:

1. Quien recibió consentimiento expreso por escrito del asegurado.
2. Quien está autorizado por ley a consentir en sustitución del asegurado.
3. Un familiar inmediato o el profesional de la salud que lo atiende, cuando el asegurado no tiene capacidad de consentir.
4. Un profesional de la salud, cuando el plan requiere que un profesional solicite el beneficio.
5. En una solicitud de cuidado urgente, un profesional de la salud con conocimiento de la condición del asegurado.

Otros términos (incisos Y a DD)

• Reglamento del Código de Seguros de Salud: cualquier regla o reglamento que adopte el Comisionado al amparo del Código.
• Servicios de cuidado de la salud o servicios médicos: diagnóstico, prevención, tratamiento, cura o alivio de padecimientos crónicos, dolencias, lesiones o enfermedades.
• Servicios de emergencia: los prestados o requeridos para tratar una condición médica de emergencia.
• Suscriptor: la persona acogida a un plan médico emitido por una organización de servicios de salud.
• Urgencia: condición médica que no expone a riesgo de muerte inminente ni a la integridad de la persona y que puede tratarse en oficinas médicas u oficinas de horario extendido, no necesariamente en salas de emergencia, pero que podría convertirse en emergencia si no se trata a tiempo y de forma correcta.
• Beneficios de Salud Esenciales: los servicios identificados como "Essential Health Benefits" en la sección 1302(b) de la Ley Pública 111-148 (PPACA), según enmendada por la Ley Pública 111-152 (Health Care and Education Reconciliation Act), y en la reglamentación federal y local.

Emergencia versus urgencia es una pregunta casi segura: la emergencia pone en serio peligro la salud o un órgano; la urgencia no amenaza la vida pero puede escalar.

Convivencia con otras leyes (Artículo 2.040)

• El Código de Seguros de Puerto Rico aplica a los planes médicos y a las entidades reguladas por este Código en todo lo que no sea incompatible con él. Este Código es la norma especial; el de 1957 llena los vacíos.
• Nada en el Código se entiende como enmienda o derogación de las leyes, reglamentos o procedimientos que administran, conforme a sus leyes habilitadoras, la Oficina del Procurador del Paciente y la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES).
• Los aseguradores que contratan con ASES para ofrecer, mercadear o administrar el Plan del Gobierno de Puerto Rico (MI Salud) cumplen los requisitos legales, reglamentarios y contractuales de ASES, con excepción de dos asuntos que siguen bajo el Código de Seguros de Puerto Rico y este Código: la autorización o licencia para hacer negocios de seguros y la solvencia económica.

Supremacía federal (Artículo 2.050, párrafo inicial)

Cualquier disposición del Código que conflija con una ley, reglamento federal o directriz administrativa de una agencia federal aplicable a Puerto Rico en el área de la salud o de los planes médicos se entiende enmendada para armonizar con la norma federal. La disposición no desaparece: se ajusta.

Límites de por vida y anuales (incisos A y B)

Ningún asegurador u organización de seguros de salud que provea planes grupales o individuales puede establecer:

1. Límites de por vida en los beneficios esenciales cubiertos.
2. Límites anuales irrazonables en los beneficios esenciales cubiertos.

Ambas prohibiciones siguen la PPACA (Ley Pública 111-148) y el Health Care and Education Reconciliation Act (Ley Pública 111-152). Excepción del inciso B: en los planes para los que no se requiera proveer beneficios esenciales, el asegurador sí puede fijar límites anuales o de por vida en beneficios específicos, siempre que otras leyes federales o estatales lo permitan.

Servicios preventivos sin costo compartido (inciso C)

Todo plan individual o grupal debe cubrir, sin requisitos de compartir costos (sin copago, coaseguro ni deducible), los siguientes servicios siempre que la persona cubierta los reciba de un proveedor participante:

1. Los servicios incluidos en las recomendaciones más recientes del United States Preventive Services Task Force.
2. Las inmunizaciones recomendadas por el Advisory Committee on Immunization Practices de los CDC y por el Comité Asesor en Prácticas de Inmunización del Departamento de Salud de Puerto Rico.
3. Para infantes, niños y adolescentes hasta los 21 años, los servicios preventivos y de cernimiento de las directrices de la Health Resources and Services Administration (HRSA).
4. Para mujeres, todo servicio preventivo y de cernimiento según las directrices de HRSA, incluido el cernimiento de cáncer del seno.

Dos detalles que se preguntan: la condición de proveedor participante y la edad de 21 años para los servicios pediátricos (no 18 ni 26).

Conjunto de Beneficios de Salud Esenciales (inciso D)

Todo asegurador que provea planes individuales o grupales debe asegurarse de que todas sus cubiertas incluyan el Conjunto de Beneficios de Salud Esenciales ("Essential health benefits package") de la sección 1302(a) de la PPACA. Ese conjunto es un plan médico que incluye tres cosas:

1. Once categorías de beneficios:

• Servicios ambulatorios y médico-quirúrgicos
• Servicios de emergencia
• Hospitalización
• Maternidad y cuidado de recién nacidos
• Salud mental y desórdenes por uso de sustancias controladas
• Laboratorios, rayos X y pruebas diagnósticas
• Servicios pediátricos, incluidas la vacuna contra el virus sincitial respiratorio, la vacuna contra el cáncer cervical y los servicios de visión y dental
• Cubierta de medicamentos
• Servicios de habilitación y rehabilitación
• Servicios preventivos y de bienestar, y manejo de enfermedades crónicas
• Cualquier otro beneficio mandatorio por ley o reglamento estatal o federal

2. Limitaciones al costo compartido según la sección 1302(c) de la PPACA y el inciso C.

3. Alguno de los niveles de cubierta metálicos (sección 1302(d)), definidos por el porcentaje del valor actuarial total de los beneficios que el plan está diseñado a pagar:

Regla de los menores de 21: si un asegurador ofrece un plan en alguno de los niveles metálicos, tiene que ofrecer ese plan en el mismo nivel a todo asegurado que al principio del año póliza no haya cumplido 21 años.

Más es permitido (inciso E)

Nada del artículo prohíbe que el asegurador provea servicios más amplios que los descritos. El conjunto esencial es un piso, no un techo.

Emergencias sin aprobación previa (inciso F)

Ningún plan individual o grupal que incluya servicios de emergencia puede exigir aprobación previa para esos servicios, sea o no participante el proveedor.

Pediatra como proveedor primario (inciso G)

Si el plan requiere designar un proveedor de cuidado primario y el asegurado tiene 18 años o menos, debe permitir designar como primario a un médico pediatra que sea parte de la red de proveedores participantes. El asegurador sí puede requerir que ese primario inicie los referidos para cuidado especializado y continúe supervisando los servicios.

Obstetricia y ginecología (inciso H)

Ningún plan puede exigir referido ni autorización previa para servicios de obstetricia y ginecología provistos por proveedores participantes especialistas en esas áreas. Si el plan cubre esos servicios y exige designar un primario, debe considerar como servicios de cuidado primario los del ginecólogo u obstetra y cualquier servicio que éstos ordenen.

Ojo con las edades: 21 para los servicios preventivos de HRSA y para la oferta del mismo nivel metálico; 18 o menos para el pediatra como primario.

Condiciones preexistentes (inciso I)

Ningún plan individual o grupal puede establecer exclusiones por condiciones preexistentes en el caso de menores de 19 años. A partir del año 2014, el derecho a no ser discriminado por condiciones preexistentes aplica a todas las personas, sin importar su edad. Si el examen pregunta por el estado actual de la regla, la respuesta es: nadie puede ser excluido por preexistencia.

Rescisión y cancelación (inciso J)

Una vez la persona está cubierta, el asegurador no puede rescindir ni cancelar el plan médico, sea individual o grupal, excepto en casos de fraude o tergiversación intencional de datos sustanciales por parte de la persona asegurada o de quien solicita el plan a nombre de otra persona.

Quien quiera rescindir o cancelar debe dar un aviso con al menos 30 días de anticipación a cada suscriptor del plan que pueda verse afectado o, en los planes individuales, al suscriptor primario. Dos puntos para recordar: la única causa es el fraude o la tergiversación intencional (un error honesto en la solicitud no basta), y el aviso es de 30 días.

Razón de pérdida médica (inciso K)

Los aseguradores de planes individuales y de patronos PYMES deben usar directamente al menos el 80% de las primas en proveer cuidado de salud y en mejorar la calidad del cuidado que recibe el asegurado. En los grupos grandes, la razón debe ser 85%.

• Grupo grande: más de 50 empleados o miembros; en el 2016, más de 100 empleados o miembros.
• Si el asegurador incumple la razón, debe reembolsar al suscriptor la diferencia.

Esto convierte al asegurado en acreedor de un reembolso, no en beneficiario de una multa del Comisionado. En la práctica el 80% y 85% son las cifras del "medical loss ratio" de la PPACA incorporadas al Código.

Empleados altamente remunerados (inciso L)

En los planes grupales, el asegurador no puede discriminar a favor de los empleados altamente remunerados (según los define el Código de Rentas Internas Federal y su reglamentación), ni en la elegibilidad ni en los beneficios que se les ofrecen. La regla protege al resto de la nómina: el ejecutivo no puede tener un plan mejor por el mismo plan grupal.

Alcance (inciso M)

Los derechos de este artículo tienen el alcance y se rigen por los requisitos y procedimientos de la PPACA (Ley Pública 111-148), el Health Care and Education Reconciliation Act (Ley Pública 111-152) y la reglamentación federal y local adoptada al amparo de éstas. Si la norma federal cambia, el alcance de estos derechos cambia con ella.

Resumen de cifras del Artículo 2.050

Poderes y deberes del Comisionado (Artículo 2.060)

El Comisionado tiene los poderes, facultades y deberes que le da este Código y además los que establece el Código de Seguros de Puerto Rico. Es decir, al supervisar planes médicos no pierde ninguna de sus herramientas generales de regulador de seguros (exámenes, órdenes, licencias, multas); las suma a las nuevas.

Separabilidad (Artículo 2.070)

Si un tribunal con jurisdicción competente declara nula o inválida alguna disposición del Código, o su aplicación a una persona o circunstancia determinada, ello no afecta la validez de las demás disposiciones ni su aplicación a personas o circunstancias distintas. El Código sigue vigente menos la parte anulada.

Sanciones (Artículo 2.080)

Toda violación a las disposiciones del Código o a las reglas y reglamentos promulgados a su amparo que no tenga una sanción expresamente establecida conlleva una multa administrativa de:

• no menos de $500.00, y
• no más de $10,000.00

por violación imputada. La multa es por cada violación, no por año ni por asegurador. Si otro capítulo fija su propia penalidad, aplica esa penalidad específica y no esta general.

Negación de servicios de hospitalización y pagos facturados (Artículo 2.090)

Ninguna compañía de seguros de salud, organización de servicios de salud u otro proveedor de planes de salud autorizado en Puerto Rico, por sí o por medio de sus agentes, empleados o contratistas, puede negar la debida autorización para los procesos de hospitalización de un paciente, incluido el largo del período de hospitalización, ni los pagos por servicios facturados (tratamiento, medicamentos y la debida prestación de servicios), cuando:

1. Medie una recomendación médica a esos fines, basada en la necesidad médica según la define este Código (los cinco criterios del Artículo 2.030, inciso I);
2. Los servicios sean parte de la cubierta del plan médico del asegurado;
3. El servicio se preste mientras la póliza esté vigente; y
4. El servicio esté dentro de las categorías de servicios cubiertos por la póliza.

Para el productor, el mensaje es claro: la duración de una hospitalización cubierta la define la necesidad médica documentada por el médico, no el presupuesto del plan. Y la prohibición alcanza a los agentes y contratistas del asegurador, incluidas las organizaciones de revisión de utilización que trabajan para él.