Planes médicos para patronos de pequeñas y medianas empresas (PYMES)

Al terminar esta unidad podrás

• Explicar el propósito del Capítulo 8 y a qué aseguradores y patronos aplica, incluido el trato de las compañías afiliadas como un solo asegurador y el caso del Plan MI Salud PYMES.
• Identificar quién es patrono de PYMES (de 2 a 50 empleados elegibles, 100 desde 2016) y quién es empleado elegible (30 horas a tiempo completo, 17.5 a tiempo parcial), excluyendo temporeros y contratistas.
• Distinguir qué productos son plan médico y cuáles quedan fuera de la definición, y aplicar las definiciones de cubierta acreditable, interrupción sustancial de 63 días, periodo de espera de 90 días y suscriptor tardío.
• Aplicar las restricciones de tarifación: los cuatro factores permitidos (área geográfica, composición familiar, edad y tabaco), el ajuste único por año contrato y la certificación actuarial del 31 de marzo.
• Enumerar las ocho excepciones a la renovación garantizada y sus plazos: 1 año por fraude o representación falsa, 180 días de aviso y 5 años de prohibición al salir del mercado.
• Describir la emisión garantizada, el mínimo de dos planes básicos en niveles metálicos distintos, la retención de al menos el 50% del riesgo y la regla de los 60 días para formularios y tarifas.
• Aplicar las reglas sobre condiciones preexistentes (19 años o menos, máximo de 6 meses, reducción por cubierta acreditable, prohibición total desde 2014 y para el embarazo) y los periodos especiales de suscripción.
• Calcular la participación mínima permitida (100% hasta 3 empleados, 75% con 4 o más) y determinar a quién se cuenta y a quién no en ese cómputo.
• Reconocer las conductas prohibidas de mercadeo para aseguradores y productores, la regla de remuneración por porcentaje de prima y las cuatro divulgaciones obligatorias en la venta a un patrono de PYMES.