Procedimientos internos de querellas

Al terminar esta unidad podrás

• Explicar el propósito y el alcance del Capítulo 22, incluida la cláusula de armonización con ERISA y el respeto a las facultades del Procurador de la Salud, la Junta de Licenciamiento y Disciplina Médica y la ASES.
• Definir determinación adversa, querella, certificación, homólogo clínico, estabilizado y plan de cuidado coordinado tal como los usa el Artículo 22.030.
• Distinguir las técnicas de revisión de utilización (prospectiva, retrospectiva, concurrente, de servicios ambulatorios, segunda opinión, manejo de casos y planificación de altas) y reconocer qué es una solicitud de cuidado urgente.
• Identificar la información mínima del registro de querellas, su período de conservación de 5 años y el contenido del informe anual al Comisionado.
• Describir las obligaciones de radicar los procedimientos y formularios ante el Comisionado, certificar su cumplimiento cada año y divulgarlos en la evidencia de cubierta.
• Aplicar los plazos de la revisión de primer nivel: 180 días para radicar, 3 días laborables para informar derechos, 15 días calendario (revisión prospectiva) y 30 días calendario (revisión retrospectiva) para decidir.
• Enumerar el contenido obligatorio de la notificación de una determinación de primer nivel, incluidos los elementos adicionales cuando la determinación resulta adversa.
• Explicar la revisión ordinaria de querellas no relacionadas con una determinación adversa y su plazo de 30 días calendario.
• Describir el nivel voluntario de revisión ante un panel: quién lo ofrece, derechos de la persona cubierta, composición del panel y plazos de 15, 30, 10, 45 y 20 días.
• Aplicar la revisión acelerada de solicitudes de cuidado urgente: solicitud verbal o escrita, decisión en 48 horas y confirmación escrita en 3 días de una notificación verbal.