Revisión externa independiente

Al terminar esta unidad podrás

• Explicar el propósito del Capítulo 28 y distinguir qué pólizas están sujetas a la revisión externa y cuáles quedan excluidas por el Artículo 28.040.
• Definir los términos del Artículo 28.030, en especial determinación adversa, determinación adversa final, evidencia médica o científica, organización de revisión independiente y los tipos de revisión de utilización.
• Identificar cuándo y cómo el asegurador debe notificar el derecho a la revisión externa, incluido el lenguaje modelo y el formulario de autorización para divulgar información de salud.
• Aplicar el requisito de agotar el proceso interno de querellas, la regla de los 30 días sin determinación, la excepción de la revisión retrospectiva y la renuncia del asegurador.
• Describir paso a paso la revisión externa ordinaria: 120 días para solicitar, revisión preliminar de 5 días laborables, asignación al azar de la organización de revisión independiente y decisión en 45 días.
• Distinguir la revisión externa acelerada, sus requisitos de elegibilidad, el límite de 72 horas y la confirmación escrita en 48 horas, y cuándo no está disponible.
• Explicar la revisión externa de determinaciones basadas en tratamiento experimental o investigativo, las certificaciones del médico, los revisores clínicos y los plazos de 20 días, 5 días y 48 horas.
• Reconocer el carácter vinculante de la determinación externa, los requisitos de autorización, aptitud, imparcialidad y relevo de responsabilidad de las organizaciones de revisión independiente.
• Aplicar las reglas de informes y conservación de registros por 6 años, el pago del costo por el asegurador, el cargo nominal de $25 con tope de $75 y la divulgación obligatoria en las pólizas.