Leyes de Puerto Rico: seguros de salud y accidentes

Al terminar esta unidad podrás

• Explicar la política pública del Código de Seguros de Salud de Puerto Rico y definir sus términos clave: dependiente, emergencia, urgencia, plan abierto, plan cerrado, proveedor participante y beneficios de salud esenciales.
• Describir cómo el Código se ajusta a la PPACA: prohibición de límites de por vida, servicios preventivos sin costo compartido, el conjunto de beneficios esenciales y la multa de $500 a $10,000 por violación.
• Identificar quién es un patrono de PYMES y un empleado elegible, y aplicar las reglas de tarifación comunitaria ajustada, período de espera, inscripción especial, participación mínima y renovación de los planes de grupos pequeños.
• Reconocer las obligaciones del asegurador de planes individuales: oferta y renovación garantizadas, presentación de tarifas y formularios, certificación actuarial, conversión de planes grupales y el período de inscripción del 1 de octubre al 31 de diciembre.
• Explicar las normas de comercialización justa que prohíben disuadir solicitantes o variar la comisión del productor por el estado de salud, la industria, la ocupación o la ubicación.
• Describir la protección de la información de salud: qué es información protegida, los derechos de acceso y enmienda con sus plazos, los requisitos de una autorización válida y el derecho de los menores a limitar la divulgación.
• Distinguir la determinación adversa, la querella y los niveles de revisión interna (primer nivel, ordinaria, voluntaria y acelerada) con sus plazos de 15, 30, 10 y 48 horas o días.
• Explicar el proceso de revisión externa ordinaria (120 días para solicitar, decisión en 45 días) y acelerada (72 horas), su carácter vinculante y el costo máximo de $25 por revisión y $75 por póliza al año.
• Aplicar las reglas de cobertura de recién nacidos y niños adoptados: cobertura desde el nacimiento, 30 días para notificar y pagar, y restablecimiento si se paga dentro de cuatro meses.