Seguros generales

Seguro: contrato mediante el cual una persona o empresa transfiere a una aseguradora el riesgo de sufrir una pérdida económica. A cambio de la prima, la aseguradora promete cubrir ciertas pérdidas que puedan ocurrir. Fórmula corta: seguro = transferencia del riesgo.

Riesgo: la incertidumbre sobre si ocurrirá o no una pérdida. Si la pérdida es segura, no hay riesgo, y el seguro solo cubre pérdidas que envuelven riesgo. En el seguro de vida la muerte es segura, pero el momento en que ocurre es incierto; esa incertidumbre es lo que se asegura.

Dos tipos de riesgo

Siniestro (pérdida): la reducción del valor de un activo. Se calcula restando el valor después del siniestro al valor antes del siniestro. Ejemplo: un bote valía $20,000 y tras el daño vale $12,000; la pérdida es $8,000.

Exposición: el riesgo que asume la aseguradora y la cantidad que tendría que pagar en un momento dado (los riesgos por los que sería responsable). Se mide en unidades de exposición. En seguro de vida, la unidad es $1,000 de beneficio por muerte, y la tasa de prima se aplica por cada unidad.

• Prima = tasa x número de unidades de exposición.
• Ejemplo propio: tasa de $25 por cada $1,000 y póliza de $200,000 (200 unidades): 25 x 200 = $5,000 de prima.

Riesgo específico (lo que en inglés se llama peril): la causa del siniestro. Es lo que la aseguradora se compromete a cubrir.

• Seguro de vida: el riesgo específico es la muerte.
• Seguro médico: los riesgos específicos son el accidente y la enfermedad.
• Propiedad: incendio, rayo, granizo, etc. Si la casa se quema, la causa es el incendio; si un rayo daña los equipos, la causa es el rayo.

Peligro (en inglés hazard): cualquier condición que aumenta la probabilidad de que ocurra un siniestro. El peligro no causa la pérdida; solo la hace más probable. No confunda peligro (aumenta la probabilidad) con riesgo específico (causa).

Tres tipos de peligro

Clave: moral = intencional/deshonesto; de confianza = descuido/indiferencia.

Hay cinco métodos para manejar el riesgo. Recuérdelos con el acrónimo STARR (por sus nombres en inglés):

Puntos clave:

• El seguro es transferencia. El asegurado cambia una pérdida grande e incierta por un costo pequeño y cierto (la prima).
• La aseguradora reparte el riesgo entre miles o millones de asegurados. Como la mayoría no sufrirá pérdidas, sus primas pagan los siniestros de los pocos que sí las sufren. Así el seguro funciona y las primas son asequibles.
• Reducir no elimina el riesgo: la alarma de humo no evita el incendio, pero puede evitar lesiones graves.
• Retener puede ser intencional (decidir no asegurarse) y el autoseguro es una forma formal de retención.

Ley de los grandes números

Es el principio que hace posible el seguro: mientras más grande el grupo, más exacta la predicción de las pérdidas. La aseguradora no puede saber quién sufrirá una pérdida, pero sí cuántas pérdidas ocurrirán en el grupo y cuánto dinero costarán, basándose en la experiencia pasada. Con esa predicción cobra a cada asegurado una prima que, sumada, cubre las reclamaciones y los gastos operacionales.

Elementos de un riesgo asegurable: CANHAM

Son seis elementos.

Selección adversa

Tendencia de las personas de mayor riesgo (probabilidad de pérdida superior al promedio) a buscar y mantener seguros más que las personas de riesgo promedio. Como las tarifas se basan en riesgos promedio, la selección adversa puede causar más pérdidas de las previstas y dejar a la aseguradora sin primas suficientes.

Se combate con la suscripción (evaluación detallada de cada riesgo). Si el suscriptor determina que el riesgo es superior al promedio, la aseguradora puede:

1. cobrar una tarifa más alta,
2. limitar la cantidad de cobertura, o
3. rechazar la solicitud.

Reaseguro

Es "el seguro de las aseguradoras": una aseguradora transfiere parte de su riesgo a otra pagándole una prima. Protege contra pérdidas catastróficas (por ejemplo, muchos riesgos concentrados en una zona expuesta a huracanes o terremotos) y contra fluctuaciones fuertes en los resultados.

• Compañía cedente: la que cede (reduce) su riesgo.
• Reaseguradora: la que acepta el riesgo.

Dos formas:

• Facultativo: la reaseguradora examina cada riesgo individualmente antes de aceptarlo.
• De convenio (tratado): la reaseguradora acepta automáticamente todos los riesgos de cierto tipo según un acuerdo previo.

Otros puntos:

• Las pólizas de una fraternal se llaman certificados y los asegurados, titulares de certificado.
• Rasgo distintivo de la fraternal: puede hacer cargos adicionales a los titulares si las primas no alcanzan para pagar los reclamos. Estas pólizas son contratos abiertos (evaluables).
• Las mutuas y las sociedades anónimas no pueden hacer esos cargos adicionales; por eso se les llama sociedades de reserva legal.
• Truco de memoria: acciones = accionistas = no participante; mutua = dueños titulares = participante.

Privadas y públicas (gubernamentales)

Todas las anteriores son privadas. El gobierno también ofrece seguros:

• Federal: Seguro Social, seguro de vida militar (servicemembers), compensación a empleados federales, programas para jubilados. También provee, apoya o subsidia programas para riesgos catastróficos: seguro de riesgos de guerra, de inundaciones y de pérdida de cosechas.
• Estatal: seguro por desempleo, compensación por accidentes del trabajo, seguro por incapacidad y seguros médicos para personas necesitadas.
• Local: beneficios médicos, de incapacidad y de retiro.

Mercado residual: seguro provisto por el gobierno estatal o federal para riesgos que el mercado privado no cubre bien.

Nacional (doméstica), extranjera y foránea

La clasificación depende de dónde se constituyó (incorporó) la aseguradora:

Para Puerto Rico: una aseguradora constituida en Puerto Rico es doméstica aquí; una constituida en Florida es extranjera; una constituida en México o Canadá es foránea. Ojo con la trampa: en el lenguaje de seguros, "extranjera" significa de otro estado, no de otro país.

Autorizadas (admitidas) y no autorizadas (no admitidas)

• El estado exige una licencia para vender seguros: el certificado de autorización.
• Con certificado: aseguradora autorizada o admitida.
• Sin certificado: no autorizada, no admitida o no aprobada. Algunos estados les permiten vender ciertos riesgos (excedentes) sin esa licencia.

Líneas excedentes

Cuando un riesgo es tan grande o especializado que ninguna aseguradora autorizada puede o quiere cubrirlo, se puede obtener de una aseguradora no admitida mediante un corredor o representante de líneas excedentes.

• El estado mantiene listas de aseguradoras de líneas excedentes aceptables.
• No se puede usar líneas excedentes solo para conseguir una tarifa más barata si la cobertura está disponible en una aseguradora autorizada.
• También se llama de exceso, porque a veces la aseguradora autorizada da una parte limitada y el exceso se obtiene por líneas excedentes.
• Ejemplos de riesgos: juegos de azar y casinos, entretenimiento, minería, rascacielos.

Calificación financiera

Agencias independientes evalúan la solidez financiera de las aseguradoras (experiencia de pérdidas, reservas, rendimiento de inversiones, gerencia y gastos) y les asignan una calificación. Agencias: A.M. Best, Standard & Poor's, Moody's, Fitch (antes Duff & Phelps) y Weiss Ratings. No todas califican a todas las compañías, cada una usa criterios distintos y cada una tiene su propia escala. Ejemplos de la calificación más alta: A.M. Best A++ (Superior); Fitch AAA; Moody's Aaa; S&P AAA.

Sistemas de representantes (mandato)

La mayoría de las aseguradoras venden por medio de productores (representantes o corredores). Los corredores representan legalmente al asegurado; los representantes (agentes) representan legalmente a la aseguradora.

Respuesta directa

No hay representante ni asesor. La aseguradora vende directamente al público por correo, anuncios en periódicos y revistas, televisión, radio o Internet.

Trampa: en la suscripción directa sí hay un vendedor (empleado asalariado); en la respuesta directa no hay ninguno.

Mandato (agencia)

Relación en la que una persona está autorizada a representar y actuar en nombre de otra persona o empresa.

• Representante (agente): quien actúa en nombre de otro. En seguros, el productor.
• Representado (principal): la persona en cuyo nombre se actúa. En seguros, la aseguradora.
• Se crea con el consentimiento de ambos.

Consecuencias de la norma del mandato:

• Los contratos que hace el representante se consideran contratos del representado.
• Los pagos hechos al representante (dentro de su autoridad) se consideran recibidos por la aseguradora.
• Lo que sabe el representante se presume que lo sabe la aseguradora.
• Por lo tanto, la aseguradora responde por las declaraciones y actos de sus representantes.

Tres tipos de autoridad

Aunque la aseguradora no quisiera dar cierta autoridad, puede quedar obligada si la autoridad aparente creó en el asegurado una presunción de representación. Ej.: el representante escribe por correo electrónico que la póliza cubre inundaciones cuando la póliza las excluye; la aseguradora podría tener que pagar.

Responsabilidad fiduciaria ante solicitantes y asegurados

Fiduciario: persona en una posición de confianza financiera. El representante debe actuar en el mejor interés del asegurado. Deberes:

• Las primas que recibe son fondos en fideicomiso: debe contabilizarlas y remitirlas con prontitud a quien corresponda (asegurado, aseguradora u otro representante).
• Debe mantener las primas separadas de su dinero personal. Mezclarlas es unificación (commingling) de fondos, y está prohibido.
• Usar los fondos en fideicomiso para uso personal es apropiación ilegal (robo), castigable por ley.
• Debe conocer los productos y poder explicar sus características importantes.
• Debe cumplir las leyes y reglamentos.

Consideraciones de idoneidad

El representante debe hacer recomendaciones idóneas (apropiadas) según las necesidades, objetivos y circunstancias del cliente. Solo puede hacerlo si primero obtiene información del solicitante y luego analiza cómo el producto se ajusta a esa situación.

La póliza es un contrato legal sujeto al derecho contractual. Para ser válido necesita estos elementos, que se recuerdan con CLOAC (en inglés):

Oferta y aceptación juntas forman el acuerdo; por eso a veces se habla de cuatro elementos (acuerdo, contraprestación, partes competentes y objeto legal) y otras veces de cinco (CLOAC).

Cómo funcionan la oferta y la aceptación

• Si el solicitante entrega la solicitud completa con la primera prima, el solicitante hace la oferta. Si la aseguradora emite la póliza tal como se pidió, acepta la oferta.
• Si envía la solicitud sin la prima, no hay oferta: es solo una invitación para que la aseguradora haga una oferta. La aseguradora ofrece al emitir la póliza y el solicitante acepta al pagar la primera prima.
• Una aceptación limitada o condicionada no crea acuerdo: equivale a rechazar la oferta y es una contraoferta. Ej.: la aseguradora emite con prima más alta o con exclusiones; el solicitante decide si acepta esas condiciones o retira la solicitud.

Partes competentes

Las partes son la aseguradora y el solicitante. Las solicitudes de menores de edad normalmente deben firmarlas un padre o tutor adulto.

Notas importantes:

• Vida no es contrato personal: la aseguradora contrata con el titular de la póliza (dueño), que puede ser distinto del asegurado (ej.: una esposa compra una póliza sobre la vida de su cónyuge; ella es titular y él es asegurado). El titular puede transferir la propiedad (por ejemplo, a un fideicomiso) o ceder la póliza como garantía de un préstamo bancario sin que el contrato pierda validez.
• La vida no es de indemnización porque no se puede "restaurar" a una persona fallecida; se paga el valor nominal acordado.

Declaraciones, tergiversación y garantías

• Declaración: afirmación que se cree verdadera según lo que se sabe al momento de hacerla.
• Tergiversación: información falsa. No anula necesariamente la póliza.
• Tergiversación significativa (importante): información falsa que, de haberse conocido la verdad, habría hecho que la aseguradora rechazara la solicitud o la suscribiera de otra forma. Puede anular la cobertura. Ej.: negar un tratamiento por enfermedad cardíaca o ocultar una condena por conducir en estado de embriaguez. En cambio, añadir una inicial de segundo nombre que no aparece en el acta de nacimiento, o equivocarse en un número de la dirección, no es significativo.
• Garantía: declaración que se garantiza como verdadera (una promesa). Si no se cumple, hay incumplimiento de garantía que anula el contrato. Se usa en seguros patrimoniales (ej.: una empresa garantiza que tendrá un guardia de seguridad).
• En vida y salud, la mayoría de las leyes estatales consideran las respuestas de la solicitud declaraciones, no garantías. Para anular la póliza, la falsedad debe ser significativa.

Ocultamiento

Omisión intencional de revelar hechos conocidos. La aseguradora puede anular el contrato si prueba que el solicitante ocultó intencionalmente un hecho importante (ej.: un infarto previo). Si no fue intencional, la cobertura no se puede anular.

Fraude

Acto intencional para engañar a otro e inducirlo a entregar algo de valor. Puede incluir tergiversación, ocultamiento o ambos, pero no toda tergiversación u ocultamiento es fraude: se requiere la intención de obtener algo de valor. El fraude anula la póliza. Mentir a propósito para obtener cobertura o cobrar un siniestro falso es fraude; callar un tratamiento por vergüenza, sin buscar beneficio, no lo es.

Fraude y tergiversaciones en el comercio interestatal (Título 18 del Código de EE. UU., artículos 1033 y 1034)

1. Quien, dedicado al negocio de seguros en el comercio interestatal, haga intencionalmente tergiversaciones significativas en informes financieros o documentos presentados a los reguladores para influir en ellos, está sujeto a:
   • multa,
   • prisión de hasta 10 años, o
   • ambas.
2. La prisión puede llegar a 15 años si la falsedad puso en peligro la solvencia de una aseguradora y fue una causa importante de que un tribunal la colocara en conservación, rehabilitación o liquidación.
3. Los oficiales, directores, representantes y empleados de una aseguradora que malversen o se apropien intencionalmente de fondos quedan sujetos a las mismas penas.

Resumen: multa y/o prisión de 10 a 15 años; incluye la malversación. Una pena de 25 años no está en la ley.

Renuncia e impedimento

• Renuncia (waiver): abandono intencional y voluntario de un derecho conocido.
• Impedimento (estoppel): doctrina legal que impide a una parte negar un acto o derecho que antes aceptó, cuando la otra parte confió razonablemente en esa conducta.

Ejemplo propio: una aseguradora acepta varias veces pagos tardíos sin objetar. Con eso renunció a su derecho de cancelar por pago tardío, y el titular empezó a confiar en esa práctica; por impedimento, la aseguradora no puede cancelar de repente la póliza por un pago atrasado.

Los dos conceptos van juntos: primero se renuncia al derecho y luego el impedimento evita que se reclame de nuevo.