Suscripción de seguros médicos/de vida

Suscripción: proceso de evaluar un riesgo para decidir si es aceptable según las directrices de la aseguradora, y en qué clase y a qué precio. Con la información recopilada, la aseguradora clasifica al solicitante y fija su prima.

• Los suscriptores deciden cuánto riesgo representa un solicitante y si la compañía lo acepta o lo rechaza. Trabajan junto a actuarios, gestores de riesgo y gestores de reclamaciones para proteger a la compañía y decidir qué riesgos nuevos serán rentables y qué clientes actuales conviene retener.
• El proceso empieza con el representante: cuando el cliente decide comprar, el representante completa la solicitud y la envía al suscriptor.
• Por eso al representante se le llama a menudo "evaluador de riesgos" (suscriptor de campo): es la primera línea de selección.

La solicitud es la base para emitir la póliza. El representante debe completarla pensando en confidencialidad, precisión y exhaustividad.

Confidencialidad

Se recoge información muy personal. El representante debe decir al solicitante que su información se mantendrá en estricta confidencialidad y nunca violar esa confianza. Las solicitudes completadas deben guardarse fuera de la vista de otros (excepto el personal autorizado de la compañía) y su contenido nunca debe ser tema de conversación casual.

Precisión

El representante debe obtener y anotar la respuesta correcta a cada pregunta. El suscriptor depende de esa precisión para evaluar y clasificar el riesgo.

Cambios en la solicitud

Si el representante anotó algo mal, se puede corregir, pero el solicitante debe escribir sus iniciales junto a la corrección para certificar el cambio. Algunas aseguradoras exigen también las iniciales del representante. (Nunca se corrige con líquido corrector ni se hace una solicitud nueva a escondidas.)

Exhaustividad

• Una solicitud incompleta se devuelve al representante y retrasa la suscripción y la protección del cliente.
• Si la aseguradora emite la póliza con una solicitud incompleta, se entiende que renunció a esa información: si luego surge una reclamación, no puede negarla alegando que faltaba información.

Antedata (antedatar)

• Consiste en poner en la solicitud una fecha anterior para que la prima se calcule con una edad menor y sea más barata. Ej.: un solicitante de 41 años obtiene la tarifa de 40.
• La mayoría de los estados permite antedatar una solicitud de vida hasta seis meses.
• La póliza entra en vigor en la fecha antedatada, y el solicitante debe pagar las primas atrasadas desde esa fecha.

Firmas requeridas

El formulario de solicitud lo firman:

• el solicitante (propietario o titular) y
• el representante/asesor.

Además:

• el asegurado propuesto debe firmar si no es el solicitante;
• un oficial (directivo) de la compañía firma cuando una empresa es dueña de la póliza;
• un padre o tutor legal firma en lugar de un menor.

El beneficiario no firma la solicitud.

Informe del asesor (parte III)

• La parte III de la solicitud de vida es el informe del representante (declaración del asesor).
• Allí el representante anota su relación con el asegurado propuesto y lo que sabe de su situación financiera, hábitos y carácter.
• Solo lo firma el representante. El asegurado propuesto nunca lo ve, y no se adjunta a la póliza ni a la copia de la solicitud cuando se emite.

Prácticas de información y notificación de revelación

• El representante debe informar al solicitante la política de privacidad de la aseguradora sobre la información personal recopilada y cómo se usará.
• Las leyes estatales exigen una notificación previa por escrito que indique quién puede revelar información personal, qué tipo de información y por qué se recopila.
• Al firmar el formulario de revelación, el solicitante autoriza a la aseguradora a recopilar y revelar esa información.

Cobro de la primera prima

• Cuando la primera prima se entrega con la solicitud, el solicitante hace una oferta de compra.
• Si no se paga la prima con la solicitud, la cobertura se retrasa hasta que se pague la prima de la póliza emitida.
• Si el asegurado se vuelve no asegurable o muere entre la fecha de la solicitud y el cobro de la primera prima (sin haberla pagado), la póliza no paga ningún beneficio.
• Cobrar la prima con la solicitud es la forma más rápida de que la cobertura entre en vigor.

Cuando el representante cobra la primera prima con la solicitud, debe entregar un recibo. La fecha de vigencia depende del tipo de recibo.

Recibo condicional (el más común en vida)

• La cobertura entra en vigor en la fecha de la solicitud o en la fecha del examen médico requerido, la que ocurra más tarde, siempre que el solicitante sea asegurable según las normas de suscripción estándar (o preferente) de la compañía.
• Si el asegurado muere antes de que se emita la póliza, la suscripción continúa como si viviera:
  • si habría calificado como riesgo estándar, la póliza se considera en vigor y se paga el beneficio por muerte al beneficiario;
  • si resulta no asegurable o subestándar, no hay cobertura y la prima se devuelve al titular (o al beneficiario, si murió).
• La asegurabilidad se puede determinar incluso después de la muerte.

Recibo vinculante (binding receipt)

• Da cobertura temporal por 30 a 60 días desde la fecha de la solicitud, aunque el solicitante resulte no asegurable.
• Se usa más en seguros de auto y vivienda; es raro en seguro de vida.
• En vida, estos resguardos se llaman contratos provisorios de seguro.
• La aseguradora puede emitir la póliza o cancelar el resguardo antes de que termine el período.

Cada aseguradora tiene sus propias directrices de suscripción. Los factores usados para clasificar riesgos deben ser objetivos, estar claramente relacionados con el costo probable de la cobertura, ser prácticos de administrar, cumplir la ley y proteger la viabilidad a largo plazo de la aseguradora.

La solicitud: fuente primaria

La solicitud de vida tiene tres partes:

Trampa típica: estatura y peso están en la parte II (salud), no en la información general.

Declaración del médico tratante (APS)

El suscriptor puede pedir al médico habitual del asegurado propuesto una declaración del médico tratante (APS) sobre su salud actual e historial. La aseguradora también puede pedir copias del expediente médico.

Exámenes y pruebas médicas

• Por debajo de cierta cantidad de beneficio por muerte, muchas aseguradoras suscriben sobre base no médica: se evalúa solo con la información de salud de la solicitud.
• Para cantidades mayores se exige un examen médico, que puede hacer un enfermero o paramédico. A algunos se les piden pruebas de esfuerzo, escáneres, imágenes, electrocardiogramas (EKG) o resonancias magnéticas (MRI).
• La cantidad del beneficio determina el tipo de examen y pruebas.
• La aseguradora paga los exámenes y pruebas que pide durante la suscripción.

Consideraciones sobre el sida (VIH)

• No se puede usar la orientación sexual para decidir la asegurabilidad, y la solicitud no puede preguntar por ella.
• Sí se pueden hacer preguntas específicas sobre si se ha diagnosticado sida o ARC (complejo relacionado con el sida).
• La prueba requiere el consentimiento por escrito del solicitante. Se le debe informar el propósito de la prueba y que los resultados se darán a la aseguradora.
• La decisión de hacer la prueba no puede basarse en la ubicación geográfica del solicitante; suele depender de la cantidad de seguro.
• Si el resultado es positivo, se envía un informe al MIB indicando solo resultados anormales de sangre (no se dice "sida").
• El diagnóstico nunca se revela ni se comparte, salvo a personas designadas por el solicitante (por ejemplo, su médico). Si no designa médico, la ley estatal puede exigir enviar los resultados al Departamento de Salud.
• La aseguradora paga la prueba, igual que los demás exámenes requeridos.

Revelaciones según la HIPAA

La Ley de Transferencia y Responsabilidad de Seguro Médico (HIPAA) regula cómo proveedores médicos, aseguradoras y representantes revelan información médica. La información de salud debe ser confidencial. Si se va a compartir, hay que notificar al solicitante:

1. las prácticas de intercambio de información de la aseguradora,
2. su derecho a la privacidad, y
3. la oportunidad de negarse a que se revele su información.

Oficina de Información Médica (MIB)

• Asociación sin fines de lucro de aseguradoras que guarda información de suscripción sobre solicitantes de cientos de aseguradoras miembros; la MIB obtiene la información de las propias aseguradoras.
• Sirve para detectar omisiones o falsedades en las solicitudes.
• El solicitante debe ser informado de que su información puede enviarse a la MIB.
• Una solicitud no puede rechazarse únicamente por la información de la MIB; el suscriptor debe verificarla por su cuenta.

Informes del consumidor

• Informes generales (por ejemplo, un informe de crédito) que se usan para decidir si un consumidor es elegible para crédito, seguro o empleo. Ayudan al suscriptor a ver, entre otras cosas, si el solicitante pagará sus primas.
• El asegurado debe ser informado.

Informes de investigación sobre el consumidor (informe de inspección)

• Informe sobre finanzas, salud, carácter, trabajo, pasatiempos, reputación y estilo de vida del solicitante, preparado casi siempre entrevistando a amigos, vecinos y socios.
• También se llama informe de inspección.
• El asegurado debe ser notificado y, según esta unidad, dar su consentimiento.

Resumen de fuentes: solicitud (primaria), exámenes y pruebas, APS, pruebas del sida, MIB, informes del consumidor e informes de investigación.

Cada aseguradora tiene sus propias directrices para asignar una clase de riesgo. Se examina: historial médico personal, estado de fumador, relación estatura/peso, resultados del examen médico, historial médico familiar, historial de vehículos de motor y actividades peligrosas. Luego se agrupa (se clasifica) al solicitante. Hay cuatro clasificaciones:

Formas de cobrar más a un riesgo subestándar:

• añadir un cargo adicional fijo (recargo),
• cobrar la prima estándar de una edad mayor (edad "calificada" más alta), o
• reducir los beneficios de la póliza.

Las aseguradoras no pueden discriminar injustamente entre personas de la misma clase de riesgo. Usar cualquiera de estos factores para clasificar se considera discriminación injusta:

• Raza
• Religión
• País de origen (origen nacional)
• Lugar de residencia (la zona donde vive la persona)

Además, la mayoría de los estados prohíbe discriminar injustamente contra personas ciegas o víctimas de violencia doméstica.

Los factores que sí se relacionan con el costo probable del seguro (salud, edad, hábitos como fumar, ocupación, pasatiempos peligrosos) pueden usarse. El estado civil no aparece en la lista de factores prohibidos.

Entrega personal

• Emitida la póliza, debe entregarse al titular. Puede enviarse por correo, pero la mayoría de las compañías espera que el representante la entregue en persona.
• En algunos estados el representante debe obtener un recibo firmado de entrega que confirme la entrega y su fecha.

Revisión de la póliza

En la cita de entrega, el representante repasa con el titular la póliza, sus cláusulas, sus exclusiones y otros detalles para asegurarse de que la entiende, y contesta sus preguntas.

Declaración de buena salud

• Si la prima no se pagó con la solicitud, el representante debe cobrarla al entregar la póliza.
• En ese caso el titular debe firmar una declaración de buena salud, que certifica que su salud no ha cambiado desde que solicitó la póliza.
• Si la salud cambió, el representante no puede entregar la póliza.
• Este documento da a la aseguradora una base para impugnar una reclamación si la salud empeoró antes de que la cobertura entrara en vigor.

Fecha de entrada en vigor de la cobertura

La póliza subestándar es una contraoferta: la solicitud se envió con prima estándar y ahora la aseguradora pide una prima mayor.

La Ley federal de Informe Justo de Crédito (FCRA) exige que las agencias de informes del consumidor usen procedimientos razonables y justos con el consumidor en cuanto a la confidencialidad, precisión, pertinencia y uso adecuado de la información sobre crédito, datos personales, seguros y otros temas.

• Todas las aseguradoras y sus representantes deben cumplirla respecto de la información que obtienen de terceros sobre el solicitante.
• Los informes de investigación sobre el consumidor están prohibidos a menos que se le informe al consumidor que se puede preparar ese informe y que puede incluir datos de su carácter, reputación, características personales y estilo de vida.

Aviso al solicitante (obligatorio)

• Se debe dar a todos los solicitantes de seguro de vida o médico.
• Informa que se pedirá un informe sobre su historial de crédito y sobre cualquier otro seguro de vida o médico que haya solicitado antes.
• El representante lo deja al solicitante junto con el recibo.
• Plazo: se entrega a más tardar 3 días después de pedir el informe.
• El consumidor puede pedir por escrito que se le revele la naturaleza y el alcance de la investigación; la aseguradora debe responder por escrito dentro de 5 días de recibir la petición.

Derechos del consumidor

• Si la información de su expediente es imprecisa o incompleta, puede impugnarla; la agencia debe volver a investigar y corregir o eliminar lo que corresponda.
• Si no está de acuerdo con el resultado, puede enviar una breve declaración a la agencia con su versión correcta.

Sanciones

• Quien incumpla la FCRA puede recibir multas y prisión y pagar al consumidor los daños reales, los daños punitivos que conceda un tribunal y honorarios razonables de abogado.
• La sanción máxima por obtener un informe del consumidor con engaño o falsedad es $5,000, un año de prisión o ambas.

Números clave: 3 días (aviso), 5 días (revelación por escrito), $5,000 / 1 año (sanción).

Los representantes responden por sus errores, incluidas las declaraciones equivocadas y las promesas de cobertura que no corresponden a la póliza. Por eso se protegen con un seguro de errores y omisiones (E&O) y deben tener especial cuidado de seguir los procedimientos cuando:

1. aceptan solicitudes,
2. explican las coberturas,
3. cobran primas,
4. modifican pólizas, y
5. presentan reclamaciones.

STOLI (seguro de vida iniciado por extraños) o IOLI (seguro de vida iniciado por inversionistas): arreglos en que inversionistas convencen a personas mayores de comprar una póliza nueva de vida en la que los inversionistas terminan como beneficiarios.

Cómo funciona:

• El inversionista suele prestar dinero al asegurado para pagar las primas durante un período, a menudo dos años, que coincide con el período de impugnación (disputabilidad) de la póliza.
• Pasado ese período, el asegurado nombra al inversionista como beneficiario (o le transfiere la póliza).
• La persona mayor recibe algún incentivo: un pago inicial, un préstamo o una pequeña participación continua en el beneficio por muerte.

Por qué es un problema:

• El inversionista no tiene interés asegurable en la vida del asegurado.
• Se ha convertido en un método de fraude contra personas mayores.
• La mayoría de los estados prohíbe las transacciones STOLI.

El objetivo general de la Ley Patriot es disuadir el terrorismo en EE. UU. y el mundo, entre otras cosas mediante medidas para prevenir, detectar y procesar el lavado de dinero y la financiación del terrorismo.

A quién aplica: compañías que emiten seguros de vida permanentes, anualidades u otros productos con valor en efectivo o características de inversión. Deben tener procedimientos y controles internos para reconocer y reportar actividades sospechosas.

El programa antilavado de la aseguradora debe:

• estar dirigido por un oficial responsable de su implementación (oficial de cumplimiento),
• incluir capacitación continua de las personas apropiadas, y
• someterse a pruebas independientes de su eficacia.

Actividades sospechosas que se deben reportar:

• recibir un pago en efectivo de más de $10,000;
• comprar un seguro que no se ajusta a las necesidades del cliente;
• pedir que el reembolso, el valor de rescate u otros beneficios se paguen a un tercero sin relación clara con el comprador;
• mostrar más interés en cómo cancelar anticipadamente el producto que en su rendimiento;
• dar una identificación falsa o mostrarse renuente a darla;
• tomar un préstamo por el máximo contra el valor del producto poco después de comprarlo.

ERISA protege los intereses de los participantes de planes de beneficios para empleados y de sus beneficiarios. Aplica sobre todo a los planes de pensiones calificados, pero algunas secciones también cubren los planes de seguros colectivos.

Responsabilidad fiduciaria

ERISA fija normas detalladas para los fiduciarios de los planes de beneficios. Cualquier persona que controle el manejo de un plan o de sus activos debe actuar únicamente en beneficio de los participantes y sus beneficiarios. Hay sanciones estrictas por incumplir.

Presentación de informes y divulgación

Se debe poner información a disposición de los participantes, sus beneficiarios, el Departamento del Trabajo (DOL) y el IRS. Ejemplos: